28 décembre 2008
L'erreur
Vous n’avez pas pu passer à côté des informations : Une infirmière a fait une injection mortelle à un enfant de 3 ans, elle a reconnu s’être trompée de produit à injecter.
Cette situation montre que l’on peut très vite faire des erreurs. Les produits montrés étaient conditionnés dans des emballages très proches. Pour ceux qui travaillent à l’hopital, en général les ampoules de sérum physiologique à 0, 9%, celles de glucose, de chlore, de magnésium, et de potassium se ressemblent, sans parler des concentrations différentes.
Lors de la formation, on nous a bien fait travailler avec des ampoules de 10ml à 10%, à 20%, ou des ampoules de 20ml à 10%... C’était un peu énervant d’ailleurs, mais un bon repère pour faire attention. Mais même en faisant bien attention, quand on fait vite, on peut se tromper.
J’ai failli injecter à une patiente une un antibiotique dilué dans du sel à 20% au lieu de sérum physiologique à 0,9%. Pourquoi ? L’ampoule était rangée avec celles à 0,9%. Je m’en suis rendue compte en la préparant, j’ai regardé l’étiquette. Et les poches de perfusions, il y en a tellement : du glucosé à 5% (G5) ou du G10, du G 30, ou du polyionique soit PG5… De quoi se prendre la tête…
Une autre erreur fréquente, des médicaments donnés à la mauvaise personne, en maison de retraite 2 personnes du même nom, ayant des traitements radicalement différents…
J’ai fait une erreur en pédiatrie. J’avais préparé tout ce qu’il me fallait pour mes soins de la journée, et je devais donner
un antibiotique (650mg d’amoxicilline), et parce que j’ai fait vite, qu’il y avait un enfant qui allait entrer, et c’était un peu le cirque, j’ai pris 1g, que j’ai mis en perfusion dans 20ml sur 30 minutes. Je m’en suis rendue compte ensuite, et en expliquant mon erreur à la famille, j’ai enlevé la perfusion au bout de 13 ml passés, comme ça le garçon n’a eu que la dose qu’il avait besoin.
Je n’ai pas fait d’autres erreurs qui ont eu des conséquences sur les patients, mais j’ai pu en faire sans m’en rendre compte, et ça fait peur de se rendre compte que tout peu aller très vite.
Mais je suis peut être un peu neuneu, mais pour faire passer une ampoule de lasilix pour faire baisser la tension d’une résidente hier soir, j’ai demandé au médecin si je passais l’ampoule en direct, en perfusion, ou en la diluant, sur combien de temps, et si je devais faire une surveillance particulière en plus de celle d’une tension élevée. Le médecin s’est peut etre demandé s’il avait vraiment une infirmière en face de lui, mais bon, j’avais mes réponses, c’était le principal pour moi… Je lui ai aussi demandé pourquoi je donnais ce traitement (non pas que je n’étais pas au courant de la tension élevée, mais plutôt s’il savait à quoi était due cette tension non connue chez cette résidente.
Commentaires
l'erreur
C'est vrai que dans ce milieu il y a toujours une certaine peur de passer pour incompétent, lorsque l'on pose une question. Cela fait que parfois on ose pas poser la question qu'il faudrais, et je pense que c'est particulièrement vrai pour les "vielles" infirmières qui n'ose pas poser de questions aux jeunes.
Mais rassure toi dans ta carrière tu aura encore plein d'occasion de faire des erreurs...
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